强直性脊柱炎最新诊疗指南_手机搜狐网
【发布时间】:2024-10-06 00:24:48
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附着点炎是AS的典型特征,表现为附着点疼痛、僵硬和压痛,通常无明显肿胀。
外周关节受累是AS常见的脊柱外表现,多表现为以下肢为主的非对称性关节肿胀、疼痛及活动受限。
AS关节外表现包括前葡萄膜炎、银屑病及炎症性肠病、神经系统症状、肺上叶纤维化、主动脉瓣关闭不全及传导障碍、肾淀粉样变和IgA相关肾病。
X线、CT还是磁共振?
• AS的实验室检查结果一般无特异性。
• 50%~70%的活动性AS患者可能出现急性期炎性指标升高,包括红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)升高。
• 类风湿因子(RF)多为阴性,但RF阳性并不排除AS的诊断。
• HLA-B27并无诊断特异性。而HLA‑B27阴性者只要临床表现和影像学检查符合AS分类标准,亦不能排除AS可能。
诊断性检查
● 骶髂关节和椎旁肌肉压痛为AS早期的阳性体征。
● 以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况:枕壁试验、胸廓扩展、Schober 试验、骨盆按压、Patrick试验(下肢“4”字试验)。
● 骶髂关节X线改变具有确诊意义。骶髂关节炎在X线片上显示为骶髂关节软骨下骨缘模糊、骨质糜烂、关节间隙模糊、骨密度增高及关节融合。
● 骨盆X线亦可见耻骨联合、坐骨结节的骨质糜烂 (附着点炎),伴有邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变,可出现新骨形成。
● 脊柱X线片表现有椎体骨质疏松和方形变,椎小关节模糊,椎旁韧带钙化及 骨桥形成。晚期表现有广泛而严重的对称性骨性骨桥,称为“竹节样脊柱”。
● 高分辨率CT比X线片更清晰显示骶髂关节的结构性改变,如侵蚀、硬化和强直。
● 与X线和CT不同,骶髂关节MRI可显示急性炎症性改变和结构损伤改变,从而更早发现SpA患者的骶髂关节病变。MRI评估骶髂关节活动性病变主要选择水敏感序列,包括短时反转恢复序列(STIR)或T2加权脂肪抑制序列(T2FS),判断是否有骨髓水肿、滑囊炎、肌腱端炎和关节间隙液;对结构性改变的评估需要关注T1WI序列,判断是否有骨侵蚀、脂肪浸润、回填现象、硬化、骨芽和强直。脂肪浸润对诊断SpA 有一定的特异性,脂肪浸润与骨侵蚀或骨髓水肿同时存在可提高诊断的准确性。
分类诊断标准目前仍采用1984年修订的AS纽约标准。对一些暂时不符合上述标准者,可参考有关SpA分类标准,主要包括 Amor、欧洲脊柱关节病研究组 (ESSG)和2009年ASAS制定的中轴型SpA分类标准。
表2:1984年修订的AS纽约标准
3大治疗手段
01.非药物治疗
图1:非药物治疗方法
02.药物治疗
(1)NSAIDs
● 可迅速改善AS患者腰背部疼痛和晨僵,减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围,对早期或晚期AS患者的症状治疗均为首选。
● 医师应针对每例患者的具体情况选用一种NSAIDs,通常需用最大剂量。
● 要评估某个特定NSAIDs是否有效,应持续规则使用稳定剂量至少2周。
● 如1种NSAIDs治疗2~4 周疗效不明显,应改用其他不同类别的NSAIDs。
● 不管使用何种NSAIDs,为达到改善症状的目的,同时希望延缓或控制病情进展,通常建议在当前药物治疗剂量下较长时间持续使用。
● 在用药过程中应监测药物不良反应并及时调整。
图2:NSAIDs用药要点
(2)生物DMARDs
对NSAIDs治疗后病情仍持续活动的AS患者应考虑使用生物DMARDs,目前可供选择的药物包括肿瘤坏死因子(TNF)α抑制剂和白细胞介素(IL)-17抑制剂。
推荐使用生物DMARDs的时机:使用至少2种NSAIDs治疗超过4周,症状仍未缓解和/或出现不良反应,ASDAS≥2.1或Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)≥4。
在开始生物 DMARDs 治疗前,需筛查肺结核、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和人类免疫缺陷病毒(HIV)(在高危人群中),并治疗潜伏性结核及预防性治疗慢性乙型肝炎病毒感染。
AS患者经过一种生物DMARDs 治疗至少12周,应通过评估病情活动度的变化来评价治疗反应。使用相同的结局指标(ASDAS或 BASDAI)来定义治疗反应,有临床意义的改善为 ΔASDAS≥1.1分或 ΔBASDAI≥2.0。如未达到上述改变,应考虑潜在的风险和获益,并与患者共同决定是否继续进行生物DMARDs治疗。
如果一种TNF抑制剂治疗失败,应考虑换用另一种TNF抑制剂或IL-17抑制剂治疗。在此之前,必须重新评估使用第一种TNF抑制剂时的治疗指征是否正确。
如果患者病情持续缓解,可考虑生物DMARDs减量。完全停用生物DMARDs可能有较高比例的病情复发,因此应非常缓慢地进行减量,并确保在前一个减量之后有足够的时间维持病情缓解。
图3:生物制剂DMARDs使用要点
(3)传统合成DMARDs(如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等)
目前未证实传统合成DMARDs 对AS的中轴病变有效。如果临床医生和患者无法获得更有效的治疗 ,可以尝试使用传统合成DMARDs。
①柳氮磺吡啶
可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵,并可降低血清 IgA 水平及其他活动性指标 (如 ESR、CRP),特别适用于改善AS患者的外周关节炎。
推荐用量为每日2.0 g,分2~3次口服。剂量增至3.0 g/d,疗效虽可增加,但不良反应亦明显增多。
柳氮磺吡啶起效缓慢,通常在用药后4~6周起效。
为增加患者的耐受性,一般以0.25 g,每日3次开始,以后每周递增0.25 g,直至每日2 g,亦可根据病情或患者对治疗的反应调整剂量和疗程,维持1~3年。
由于柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用较弱的缺点,通常选用1种起效快的NSAIDs与其并用。
其不良反应包括消化系统症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕、 男性精子减少和形态异常(停药可恢复)。磺胺类药物过敏者禁用。
②沙利度胺
应用沙利度胺可显著改善部分难治性AS男性患者的临床症状、ESR 和 CRP。
初始剂量50mg/晚 ,每10~14天递增 50 mg,至150~ 200 mg/晚维持。用量不足则疗效不佳,停药后症状可迅速复发。
沙利度胺的不良反应有嗜睡、口 渴、血细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。因此在用药初期应定期查血常规、尿常规和肝 功能、肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查,以及时发现可能出现的外周神经炎。
③甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德和抗风湿植物药等可用于治疗AS外周关节受累者,但它们对中轴关节病变的疗效不确定,尚需进一步研究。
图4:传统合成DMARDs使用要点
(4)糖皮质激素(以下简称激素)
图5:糖皮质激素使用要点
03.外科治疗
当AS患者功能受限或关节畸形显著影响生活质量,如颈胸段严重后凸、严重的进展性胸椎后凸畸形伴平视能力丧失、顽固性和持续性髋关节痛或髋关节强直于非功能位,充分的药物治疗不能有效缓解病情时,可考虑行颈胸段矫形、胸腰段矫形或髋关节置换手术。对急性脊柱骨折的AS患者可考虑脊柱固定手术。
来源:募雨恩
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